附件1

长治市二孩、三孩家庭生育补贴对象申报表

申请类型： 二孩 三孩

男方基本情况	女方基本情况
姓名
民族
姓名
民族
联系电话
出生

日期
联系电话
出生

日期
身份证号
身份证号
户籍所在

地地址
户籍所在地地址
现居住地地址
现居住地 地址
夫妻婚姻 状况	双方初婚 男再婚女初婚 复婚 男初婚女再婚 双方再婚

丧偶 离异 其他
结婚日期	年 月 日
结婚证号
生育登记

编号
出生医学 证编号
夫妻共同

生育子女

情况(不含收养的子女)	孩次	姓名	性别	出生日期	身份证号
资金发放

银行账号
姓名
开户行
我们承诺以上情况及提供的相关材料真实准确，如有不实，愿意承担相应法律责任和后果。

承诺人(签名、盖指纹) 女方： 男方：

年 月 日
村(居) 委会初审意见：

(单位盖章)

经办人：

审核日期： 年 月 日	乡镇(街道)复核意见：

(单位盖章)

经办人：

审核日期： 年 月 日
县区卫体局审批意见：

(单位盖章)

经办人：

审核日期： 年 月 日