一、上半年工作开展情况

（一）强化政治能力建设，打造“立场坚定”的医保队伍。

一是全面动员部署。组织召开创建“清廉机关”和“行风建设规范年”动员部署会，成立了领导小组，制定了工作方案，细化工作任务，各项工作有序开展。二是强化学习教育。始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，严格落实“第一议题”制度，通过党组理论学习中心组学习、周五集体学习等，深入学习贯彻习近平总书记考察调研山西重要指示精神、习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话论述和重要指示批示精神，教育引导党员干部用心感悟“两个确立”的深刻内涵，坚定历史自信，强化理想信念。三是积极开展党建活动。以“弘扬廉洁文化，创建清廉机关”为主题，规范开展“三会一课”和主题党日活动等，教育引导党员干部进一步提高政治站位，确保党员干部时刻筑牢拒腐防变的防线、坚守党纪法规的底线、争当干事创业的模范，营造清正廉洁机关氛围。

（二）提升工作能力水平，打造“业务精通”的医保队伍。

1．全力服务疫情防控大局。一是落实“一退两抗”药品销售管控。成立工作专班，做好疫情防控医药机构哨点监测预警工作，指导、监督医药机构经营场所落实疫情防控措施，严格落实对购买、使用“一退两抗”药品人员的查验、问询、防护及购药信息的登记、上报工作，对防控不力的医药机构与卫体、市场监管等部门实施联合惩戒。3月份，暂停医保结算定点药店2家；4月份，暂停1家。二是严格落实“四方责任”，从严抓好内部排查防控工作，发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用。三是做好新冠病毒疫苗接种费用保障，按照市局下发的接种信息，向各疫苗接种点累计拨付疫苗接种费用461.39万元。

2．全面推进参保缴费工作。参保缴费是医疗保障各项工作的基础，是人民群众享受医保待遇的前提。我局积极与税务、财政、民政、乡村振兴等部门建立信息共享比对机制，互相支持配合，统筹协调推进，形成了较为成熟的征缴机制。特别是2022年度参保缴费工作中，实行政府调度、医保协调、县乡村三级联动的制度，城乡居民参保人数超额完成市局下达指标，五类特殊人群参保不漏一人。截至目前，全县医疗保险参保221126人，其中城镇职工累计参保41704人，城乡居民参保179422人。2022年1－6月份，全县城镇职工医保基金累计收入7560.22万元。城乡居民医保基金收入16686.24万元。

3．严格落实医疗保障待遇。一是基本医疗报销。截至6月底，城乡居民住院报销10308人次，医疗总费用10289.19万元，报销金额5839.93万元；城镇职工住院报销2963人次，医疗总费用3095.39万元，报销金额2015.79万元。二是大病医疗报销。截至6月底，城乡居民大病保险报销1436人次，报销金额670.25万元。三是门诊慢病报销。截至目前，全县共办理门诊慢病8508人，其中：城镇职工1454人，城乡居民7054人。1－6月份，城镇职工门诊慢病享受待遇4398人次，补偿金额155.79万元；城乡居民门诊慢病享受待遇22099人次，补偿金额503.41万元。四是门诊统筹及“两病”。1－6月份，门诊统筹享受待遇10218人次，补偿金额27.03万元；高血压门诊享受待遇259人次，补偿金额11788.21元；糖尿病门诊享受待遇60人次，补偿金额2175.32元。

4．持续巩固拓展脱贫攻坚成果。一是重点人群参保应助尽助。执行参保分类资助，对特困人员全额资助参保，对城乡低保人员、脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员、1、2级重度残疾人员按每人280元标准给予定额资助；共计资助参保5535人，资助金额158.6万元。二是重点人群慢性病应办尽办。在全县范围内开展重点人群慢病办理排查整改工作，对符合条件的慢性病患者，及时纳入保障范围。截至目前，为符合条件的重点人群办理门诊慢病及“两病”885人，全部落实门诊慢性病和门诊“两病”保障机制。三是医疗救助应享尽享。充分发挥医疗救助托底保障作用，2022年1—6月份，累计救助410人次，救助金额154.81万元。

5．切实筑牢基金安全防线。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，加强医保基金监管是保障民生的重要内容。我局以“专项检查＋部门联动”为抓手，通过“医保＋商保”同向发力，推动构建行政监管、协议管理、跨部门协同监管、第三方协助监管和社会监督“五位一体”的医疗保障基金监管体系。一是制定全年医保基金监管工作计划。按照省、市医保基金监管工作要点，制定并印发了《襄垣县2022年医疗保障基金监管工作方案》《襄垣县医疗保障局2022年医保政策宣传方案》《襄垣县“基金监管政策法规大轮训、违规问题大整改”工作方案》等文件。二是认真组织开展医保基金宣传月活动。通过县电视台和全县各定点医药机构播放医保基金监管动漫宣传片、张贴海报、悬挂打击欺诈骗保举报箱、发放宣传资料等方式，强化定点医药机构和广大参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全高效、合理使用。活动期间共发放宣传资料4000余份。三是强化医保协议管理。根据《长治市基本医疗保险定点医药机构信用评价考核办法（试行）》对辖区内“两定”医药机构2021年度医疗保险服务质量进行信用评价考核并向社会公布。四是医保基金监管查办分离。医保基金监管查办分离改革被列为县委十四届四次全会和县两会安排部署重点改革事项，我局与中国人寿长治分公司健康保险部签订委托协议，通过政府购买服务的方式，委托商业保险机构协助我局对医保基金使用情况的现场检查、调查（稽核），县医保局负责对检查和调查（稽核）结果的处理、办理，建立查办分离、相互制约、管理科学的医保基金使用监管新机制。五是开展专项治理。在全县范围内开展“基金监管政策法规大轮训、违规问题大整改”工作。邀请市级专家组和律师对全县“两定”机构进行医保政策法规以及常见违规问题进行培训，要求医疗机构对照《长治市医疗保障基金监管常见违规问题汇编》进行自查整改，并主动退回违规医保基金。截至目前，对全县定点医疗机构开展政策培训70次，600余人，共计追回医保基金116.28万元，其中，医疗机构主动自查退回违规医保基金77.79万元。

6．深化医保支付方式改革。一是严格基金预算管理。根据市医保中心下达我县统筹基金管理指标，每年按住院、慢病、普通门诊、“两病”门诊、个人账户等项目，分机构、分类别，对县内各定点医疗机构进行预测，对医疗集团年度基金使用进行严格测算，打包付费，年终清算，确保基金发挥良好效益。今年根据规定测算为：县医疗集团城乡居民统筹基金支出管理指标为4300万元，城镇职工为1450万元，合计5750万元；县中医医院城乡居民统筹基金支出管理指标为500万元，城镇职工为110万元，合计610万元；县妇计中心城乡居民统筹基金支出管理指标为35万元，城镇职工为2万元，合计37万元。二是常态化开展药品耗材带量采购。1－6月份，全县累计采购国家和省、市组织的中选药品中常用品种　的37个94个品规，医用耗材158种。特别是5月份胰岛素专项采购中选品种在我县落地实施，本次集采中选产品最大降幅73％，平均降幅48％，降价后，患者使用胰岛素的负担有效减轻。三是加快医保信息化建设。督促辖区内定点医疗机构加快医保信息化建设，实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等场景全流程深度应用，引导群众就医购药由“持卡结算”向“持码结算”转变。四是开展支付方式改革试点。根据市局要求，积极推动县医疗集团DRG权重付费法改革试点。目前，已完成人员培训和专家论证阶段。

（三）正风肃纪守底线，打造“清正廉洁”的医保队伍。

一是依法制定《襄垣县医疗保障局行政职权和责任事项清单》《襄垣县医疗保障局行政职权廉政风险防控图》《襄垣县医疗保障局行政职权运行流程图》明确权力行使条件、运行程序、承办岗位、监督制约环节等内容并向社会公布，用清单的明规矩打破权力的潜规则。二是组织召开党风廉政建设会议、警示教育大会，观看警示教育片《“救命钱”里的“蛀虫”》开展研讨和撰写心得体会，切实运用“身边事教育身边人”深入推进“一案三促”工作入心入脑，筑牢“不想腐”的思想堤坝。三是严格按照“一岗双责”要求，加大对重点领域、关键岗位和重要环节的风险防控，签订《党风廉政建设工作目标责任书》和《工作人员廉洁承诺书》。

二、存在问题

一是门诊统筹及“两病”工作推进不理想。由于人员流动性大、镇卫生院系统改造滞后、疫情防控等原因，一定程度影响定点卫生院、村卫生所开展业务积极性不高。二是新医保信息系统上线运行，部分业务如门诊、住院结算等，在不同程度上需进一步完善。三是镇一级无经办人员，距离参保群众“少跑腿”“就近办”的高质量公共服务要求还有一定差距。

三、下半年工作计划

（一）进一步提高政治站位，纵深推进各项工作。坚持党建引领，落实全面从严治党，发挥党支部战斗堡垒作用，发挥党员先锋模范作用，按照“清廉襄垣”建设要求，持续开展清廉机关单元创建，加强医疗保障系统行风建设，努力锤炼一支“硬素质、精业务、高自律、优服务”的医疗保障队伍。

（二）进一步做好疫情防控，服务疫情防控大局。一是按照“两个确保”和“两项费用”保障要求，持续做好疫苗接种费用拨付工作。二是及时向各定点医疗机构拨付医保预付款，防止因疫情和业务信息系统切换等原因，影响正常结算。三是做好中小微企业阶段性缓缴职工医保单位缴费统计工作，同步答好答优医保高质量发展“必答题”和疫情防控“加试题”。

（三）进一步落实医保政策，确保群众医保待遇。一是全面梳理国家省市医保政策，对照医保政策清单，扎实做好医保政策落实落地。二是抓好“两病门诊”用药保障工作。三是持续加快医保信息标准化建设，满足群众日益增长的医保服务需求。

（四）进一步加强基金管理，维护医保基金安全。一是委托第三方商保机构开展全县“两定”医药机构全覆盖检查。二是加强日常费用审核和日常稽核，强化协议管理，规范医药机构行为，维护医保基金安全，三是加强内部控制管理，建立科学合理的内控体系，确保内控管理工作运行有序。

（五）进一步加强宣传引导，提高群众参保意识。参保缴费是医疗保障各项工作的基础，是人民群众享受医保待遇的前提。我局将提前做好人员摸底工作，营造宣传氛围，动员群众自愿参保，自主缴费，落实“全面参保计划”，做到“应保尽保”。