2023年上半年，我局在县委、县政府的坚强领导和市医保的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，以不断提升人民群众获得感和满意度为目标，积极推动各项工作高效落实，现将半年来主要工作总结如下：

一、上半年工作总结

（一）强化党建引领，推进医保工作再提升。一是学习部署一体推进。以开展“中心组学习规范年”建设工程为抓手，严格落实“第一议题”制度，深入学习贯彻党的二十大精神，深刻学习领会习近平总书记考察调研山西重要讲话重要指示精神，深入学习习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，深刻领悟中央和省、市、县重要会议精神，进一步完善局党组理论学习中心组学习会议、局务会议、周一局长办公会、周五工作例会制度，局各股室、医保中心各股室汇报常态化，每周工作做到早计划、早安排、有回音、有落实。二是年度工作整体规划。召开全县医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议，制定了《2023年全县医疗保障工作要点》《县医保局2023年行政执法检查工作计划》等，为全年医保工作指明方向和明确目标。三是持续开展包联服务。局班子成员和中层干部常态化开展包联各镇、定点医药机构服务，深入基层、深入群众，扎实开展专题调研活动，每月第一周周一召开医保联络员工作会议，汇报包联工作开展情况，及时解决群众反映问题。

（二）围绕中心工作，助力乡村振兴保民生。一是深入实施全民参保计划，持续巩固参保成果。严格落实医保参保主体责任，实行政府调度、医保协调、县乡村三级联动的制度，将山西省医保信息平台2023年暂停参保人员信息和参保库历史全量暂停参保人员为重点扩面对象，及时提供给各镇人民政府，积极动员其参保补缴费用，推动各类人群依法依规参保。全县参保人数21.5373万人，其中：城乡居民参保17.4534万人，职工参保4.0839万人，参保率稳定在95％。落实农村低收入人口参保资助政策，截至5月底，共资助全额资助对象350元／人880人，差额资助对象280元／人4395人，资助金额共计153.86万元，其中：差额资助重残Ⅰ、Ⅱ人员280元／人1458人，金额40.824万元由残疾人就业保障金资助。农村低收入人口和脱贫人口实现参保率100％。二是全面落实医保待遇清单，有效衔接乡村振兴。实施基本医保公平普惠，大病保险倾斜支付，医疗救助托底保障政策。县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75％左右；对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜支付，起付线降至5000元，报销比例提高到80％，取消封顶线；对特困人员、低保对象、返贫致贫人口按政策规定给予直接救助；对发生高额医疗费用的乡村振兴部门监测对象和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者实施依申请救助，确保农村低收入人口等困难群体省内住院合规报销比例平均达到80％。截至5月底，城乡居民住院9976人次，报销4522.81万元；大病报销1185人次，报销金额1618.19万元；医疗救助497人次，救助金额130.91万元，其中：“一站式”结算服务354人次，救助金额57.82万元；依申请救助143人次，金额73.09万元。三是持续做好动态预警监测，防范因病规模性返贫致贫。强化台账管理，将农村低收入人口和脱贫人口个人年度累计负担医疗费用超过6000元，普通居民超过20000元的，纳入医保因病返贫致贫监测范围，并及时推送民政、乡村振兴部门，相关部门按规定及时纳入保障范围后，按规定保障其及时享受相应医疗保障待遇。截至5月底，共推送重点人员信息68人，普通人员信息498人。

（三）突出整治成果，织牢医保基金安全网。一是开展医保基金集中宣传月活动。联合纪检、公安、卫体、市场等部门，4月25日，在市民广场开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题医保基金监管集中宣传活动，活动现场设置了宣传版面、宣传区，发放了宣传折页、宣传袋等物品，医疗机构专家同步开展了义诊活动。通过线上线下的广泛宣传，营造了全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是加强定点医药机构协议管理。根据《长治市基本医疗保险定点医药机构信用评价考核办法（试行）》对辖区内“两定”医药机构2022年度医疗保险服务质量进行信用评价考核并向社会公布，根据考核结果签订“两定”医药机构基本医疗保险服务协议，以信用评价为抓手，助推两定医药机构诚信体系建设。三是部署基金监管轮训整改工作。组织召开全县基金监管政策法规大轮训、违规问题大整改“回头看”工作动员会，要求各定点医疗机构对照《长治市医疗保障基金监管常见违规问题汇编（2023版）》开展自查整改，并邀请专家对“汇编”进行培训。四是开展打击欺诈骗保专项行动。统筹医保经办机构、第三方商业保险机构等力量，对医保定点医药机构进行监督检查，并按照协议管理对市局交办问题线索进行处理。截至5月底，检查定点医药机构42家，追回违规使用医保基金150.57万元。

（四）聚焦医保改革，持续减轻群众就医负担。一是落实职工医保门诊共济保障机制改革。将全县3家二级以上定点医疗机构、9家镇卫生院和1家社区卫生服务中心、237家定点村卫生所，无差别纳入职工医保门诊统筹定点机构范围。二是积极落实药品耗材和价格政策。加强监督考核，督促辖区医疗机构积极做好中药饮片、中成药及口腔种植体、血液透析类等集采工作，有序扩大品种范围，促进集采中选结果落地落实。三是深入推进医保付费方式改革。2023年1月1日起，县人民医院住院医疗费用全部实行总额预算管理下DRG付费方式结算，执行统一的DRG技术规范和分组方案。

（五）筑牢服务平台，不断提升群众满意度。一是建强机制。加强医保经办窗口工作人员管理，实行定制度、定岗位、定职责、定人员、定服装的“五定”管理制度，建立并严格执行首问负责制、一次性告知制、限时办结制、同岗替代制、信息公开制、责任追究制、延时服务制、帮办代办制，不断加强监督考核，实现岗岗有职责、人人有压力。二是优化服务。严格贯彻落实《山西省医疗保障经办政务服务事项清单》，不断精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，取消不必要的环节和手续，同时要求窗口人员主动亮明身份，推广窗口服务“好差评”制度，做到以评促改、以评促进，全面提升服务水平。三是精准实施。充分发挥“互联网＋医保”优势，依托山西医保公共服务网上服务大厅，分类推进行政企事业单位个人参保信息变更、参保缴费网上办理。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，全面提升医保经办服务效能，努力推动全县医保事业向高质量发展。

二、下半年工作计划

（一）持续抓好主题教育。按照“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，深入开展主题教育，教育引导广大党员、干部突出问题导向，查不足、找差距、明方向，加强督导调研，坚持跟踪问效，严格考核评估，不断把医保各项工作抓紧抓好抓出实效，为全县医保事业创新发展提供强劲动力和坚强保证。

（二）巩固监管高压态势。实施基金监管规范年行动，持续深入开展“基金监管政策法规大轮训、违规问题大整改‘回头看’”活动，推动基金监管由“重处罚”向“重规范”转变，倒逼医疗机构逐步规范医药机构行为。统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，依法依规查处欺诈骗保行为。

（三）深度融入乡村振兴。严格落实党中央和省、市、县关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，重点针对国考、省考指出的共性问题，制定整改方案，开展医务人员、乡村干部、帮扶干部等医保帮扶政策培训，加大排查力度，简化办理流程，落实主动告知义务等，确保应保尽保，应纳尽纳。同时开展医保政策进社区、进村镇、进企业、进学校、进家庭的“五进”系列宣传活动。

襄垣县医疗保障局

2023年6月26日