2023年，县医保局在县委、县政府的坚强领导和市医保的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，以不断提升人民群众获得感和满意度为目标，积极推动各项工作高效落实，现将工作开展情况汇报如下：

一、2023年工作总结

（一）党建引领，锻造新时代医保铁军。一是理论学习持之以恒。以“中心组学习规范年”建设工程为抓手，充分利用局党组理论学习中心组学习会议、“三会一课”、周五工作例会等深入学习贯彻党的二十大精神，深刻学习领会习近平总书记历次考察调研山西重要讲话重要指示精神，深入学习习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，深刻领悟中央和省、市、县重要会议精神，引导全局干部职工牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”、忠诚捍卫“两个确立”。二是廉政建设常抓不懈。以“清廉机关”建设为抓手，组织召开党风廉政建设会议，全面落实党风廉政建设和反腐败工作责任制，通报典型案例，严密防范廉政风险，签订《党风廉政建设工作目标责任书》和《工作人员廉洁承诺书》，持续开展节假日集体廉政谈话提醒，提醒全局干部职工严格落实中央八项规定精神，严守纪律规矩，时刻绷紧廉洁之弦，以严明的纪律和作风推动各项工作任务落实。三是业务培训久久为功。以“医保基金监管规范年”建设为抓手，采取邀请市级专家授课、参与市级医保飞行检查实操、开展“医保业务大讲堂”活动等，不断提升了医保工作人员政策认知和业务熟悉度，持续锻造新时代的医保铁军。同时，充分利用县融媒体公众号、手机短信等媒介，及时发布最新医保政策，增强医保宣传的覆盖面，营造导向鲜明的舆论氛围，牢牢把握意识形态工作的领导权和主动权。

（二）医保帮扶，深度融入巩固衔接。一是全民参保态势稳固。坚持“政府主导，医保牵头，税务征缴，乡镇落实”的原则。把征缴工作作为系统工程，县政府落实参保主体责任，医保部门发挥牵头作用，与税务、民政、乡村振兴等部门加强信息联动，将任务细化到镇、村的责任落实体系。2023年，全县城乡居民参保175498人，参保率达到98.35％，长期稳定在国家和省市明确要求的“95％以上的约束指标”之上。预收2024年城乡居民医保，重点人群100％参保。二是医保待遇应享尽享。统筹基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底三重保障制度，实现梯次减负的功能，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。全年资助困难群众参保3818人，金额113.06万元；全县大病保险实施倾斜支付报销220人次，报销金额133.61万元；医疗救助托底保障共计救助1312人次，支出救助金额227.46万元。三是门诊慢病应办尽办。聚焦国考省考共性问题，联合卫体部门召开巩固衔接健康帮扶和医疗保障工作推进会议，在全县范围内开展门诊慢特病排查整改。全县脱贫人口累计办理门诊慢性病747人，办理门诊“两病”用药保障280人；农村低收入人口累计办理门诊慢性病584人，办理门诊“两病”用药保障847人。四是预警监测应推尽推。强化台账管理，将农村低收入人口和脱贫人口个人年度累计负担医疗费用超过6000元，普通居民超过20000元的，纳入医保因病返贫致贫监测范围，并及时推送民政、乡村振兴部门，相关部门按规定及时纳入保障范围后，及时享受相应医疗保障待遇。累计向相关部门推送普通居民医疗费用监测信息689人次，脱贫人口和低收入人口医疗费用监测信息119人次，根据排查反馈，5人被纳入保障范围，并享受相关医保待遇。

（三）基金监管，筑牢医保安全防线。一是开展医保基金集中宣传月活动。联合纪检、公安、卫体、市场等部门，4月25日，在市民广场开展了以“安全规范用基金、守好人民‘看病钱’”为主题医保基金监管集中宣传活动，活动现场设置了宣传版面、宣传区，发放了宣传折页、宣传袋等物品，医疗机构专家同步开展了义诊活动。通过线上线下的广泛宣传，营造了全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是加强定点医药机构协议管理。根据《长治市基本医疗保险定点医药机构信用评价考核办法（试行）》对辖区内“两定”医药机构2022年度医疗保险服务质量进行信用评价考核并向社会公布，根据考核结果签订“两定”医药机构基本医疗保险服务协议，以信用评价为抓手，助推两定医药机构诚信体系建设。三是部署基金监管轮训整改工作。组织召开全县基金监管政策法规大轮训、违规问题大整改“回头看”工作动员会，要求各定点医疗机构对照《长治市医疗保障基金监管常见违规问题汇编（2023版）》开展自查整改，并邀请专家对“汇编”进行培训。四是开展打击欺诈骗保专项行动。统筹医保经办机构、第三方商业保险机构等力量，对医保定点医药机构进行监督检查，并按照协议管理对市局交办问题线索进行处理。全县医保定点医药机构实现全覆盖检查，追回违规使用医保基金205.56万元。

（四）医保改革，减轻群众就医负担。一是落实职工医保门诊共济保障机制改革。全县236家定点村卫生所、9家镇卫生院和1家社区卫生中心、3家二级医疗机构全部开通职工门诊统筹，97家定点药店按照处方流转要求，陆续开通。全县4万余参保职工，累计结算7.1万余人次，医保报销683.67万元，医保政策红利惠及更多参保群众，人民群众获得感、幸福感进一步提升。二是积极落实药品耗材和价格政策。加强监督考核，督促辖区医疗机构积极做好中药饮片、中成药及口腔种植体、血液透析类等集采工作，有序扩大品种范围，促进集采中选结果落地落实，群众购药负担进一步减轻。三是深入推进医保付费方式改革。2023年1月1日起，县人民医院住院医疗费用全部实行总额预算管理下DRG付费方式结算，执行统一的DRG技术规范和分组方案，医保基金效能进一步提升。

（五）经办业务，“四下基层”服务民生。一是针对调研发现的部分乡村通讯不畅、无法使用医保系统网络的问题，主动对接中国移动等运营商，实现236家定点村卫生所医保网络全覆盖。二是针对年龄较大、对医保业务不熟悉的村卫生所服务人员，组建医保业务培训队，进行“一对一”指导，提高其办理门诊统筹、“两病”等医保业务能力，方便群众就近就医，打通服务群众的“最后一公里”。三是为全县246家镇村定点医疗机构全部配发医保政策宣传栏，并做到及时更新医保政策，不断提升人民群众的医保政策知晓率。四是针对脱贫人口和农村低收入人口办理门诊慢特病情况，并制发《襄垣县城乡居民基本医疗保险“两病、慢性病”门诊告知卡》。

二、存在问题

一是医保基金信息监管手段不健全。现阶段，主要依靠病例评审、飞行检查、接受举报等方式进行事后监管，利用医保监管系统等信息化手段推进事前、事中监管，还在起步阶段。二是医保基层经办服务能力不足。目前，我县医保公共服务在镇一级没有专职医保经办人员，距离国家医保局要求的加快推进基层服务网络建设，推进医疗保障公共服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖持续推动服务下沉，打造“15分钟医保服务圈”存在差距。

三、2024年工作计划

（一）强化政治建设，筑牢信仰之基。坚持把理论学习作为全体干部职工成长进步的阶梯，通过局党组理论学习中心组学习、支部主题党日等学习活动，深入学习党的二十大精神，运用新思想武装头脑、指导实践、推动工作，切实筑牢信仰之基、补足精神之钙、把稳思想之舵。严格履行　“一岗双责”，时刻紧盯医保领域的舆情动态，及时妥善处置苗头性、倾向性舆论问题，守住意识形态主阵地。综合应用干部平时考核、年度考核等进一步激发干部队伍工作活力。　

（二）健全制度机制，厚植为民情怀。持续推进参保全覆盖，落实巩固衔接战略，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，梯次减负功能。常态化落实国家和省市联盟地区药品、高值耗材集采工作，加强医疗服务价格监测。持续推进DRG支付方式改革，规范结算流程，推动医保高质量发展。持续加强部门联合监管，聚焦重点、精准施策，深入开展打击欺诈骗保专项治理。　

（三）提升服务水平，改善服务质量。按照省、市统一部署，健全县镇村三级医保经办服务格局，拓展“15分钟医保服务圈”，加强人员队伍培训，提升医保经办服务水平。持续深化放管服效改革，推动服务事项简单办理。坚持传统服务与智能创新相结合，拓展“互联网＋”医保服务，督促各定点医药机构逐步完善系统接口改造，提升医保便民服务功能，实现由“能用”向“好用”转变。