2024年，县医保局在县委、县政府和市医保局的领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神和习近平总书记历次考察调研山西重要讲话重要指示精神，认真贯彻落实国家、省、市医疗保障工作会议精神，以医保服务可感可及为目标，坚定不移深化医疗保障改革，医保公共服务水平不断提高，人民群众的健康福祉稳步提升。

一、2024年工作总结

（一）落实保障谱写医保为民篇章。一是基本医疗保险发挥主体作用。圆满完成2024年度参保缴费任务，参保率达97.15%，连续四年稳定在国家和省市明确要求的95%之上。全县3418名农村低收入人口和2819名脱贫人口实现基本医保全覆盖。县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75%左右。二是大病保险发挥补充保障作用。对参保人员符合条件的高额医疗费用给予报销，对城乡居民参保困难群众实施倾斜支付，2024年大病保险办理3900人次，报销金额149.32余万元，特殊人群大病保险办理1795人次，报销金额87.7余万元，帮助众多家庭缓解高额医疗费用支出带来的经济风险。三是医疗救助发挥托底保障作用。对参加职工和居民基本医保的特困、低保、低收入等社会救助对象及因病致贫家庭实施分类救助，并对符合资助参保条件的困难群众按规定实行分类资助。2024年，全县共办理医疗救助5212人次，救助金额333.47余万元，切实减轻困难群众和重特大疾病患者家庭医疗费用负担。四是监测预警化解因病返贫致贫。依托医保信息平台，按月向民政、农业农村部门推送高额医疗费用负担患者信息521人次，核准认定困难人员47人，享受医疗救助35人，救助金额29.89万元。

（二）依法监管筑牢医保护民防线。一是开展基金监管集中宣传活动。以“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题，开展了2024年医保基金监管集中宣传月活动，发放宣传海报15000余张，宣传折页4200余册。二是创新基金监管方式。加快定点医药机构智能监管事前、事中接口改造、进销存系统、药品耗材追溯码等医保信息化建设，努力实现事前、事中、事后全流程监管。三是常态化开展医保基金监督检查。联合县卫体局、县环保局、县市场监督管理局，对全县定点医药机构进行日常检查和跨部门综合监管。全年检查定点医疗机构 354家，共追回违规金额51.43万元。

（三）深化改革兜牢医保民生底线。一是持续推进DRG支付方式改革。县人民医院、县妇幼保健计划服务中心、黄河医院先后开展DRG医保实际付费改革，医保基金使用效率稳步提高。二是常态化推进药品耗材集中带量采购。全力推进国家、省际联盟、市域联盟药品耗材集中带量采购中选结果在我县落地落实。截至目前，共推动378个药品、66个中药颗粒、120个耗材落地医疗机构，确实减轻患病群众医药负担。三是大力推进医保经办服务下沉。印发《襄垣县优化医疗保障服务推进经办服务下沉实施方案》（襄政办发〔2024〕24号）选定5个镇20个行政村开展试点，打造医保经办“15分钟服务圈”。

二、2025年工作计划

（一）持续做好医保参保扩面工作。全面落实“政府主导、医保牵头、税务征收、乡镇落实”工作机制，进一步压实各镇参保动员主体责任，积极开展参保动员，统筹做好征收工作，不折不扣完成城乡居民医保参保缴费任务，确保低收入人口和脱贫人口100%参保全覆盖，巩固提升“基本医疗有保障”成果。

（二）夯实医保基金监管安全屏障。持续开展打击欺诈骗保专项行动，聚焦基金使用占比较高的定点医药机构，聚焦大数据筛查医保异常结算数据、移交问题线索，聚焦欺诈骗保18个典型问题，开展重点核查。同时，对因意外伤害住院通过虚假承诺骗取医保基金案件进行严厉惩处，全力维护医保基金安全。

（三）推进药品耗材集采提质扩面。及时参加新批次国家及省际联盟组织药品和医用耗材集中带量采购，对协议期满批次及时开展接续工作。进一步加强集采工作，落实集采医保资金结余留用政策，完善激励约束机制，促进医疗机构如实填报采购量并合理优先使用中选产品。加强网上采购监督，提高药品和医用耗材网采率。

（四）开展医疗服务价格项目监测。按照省、市统一部署，完善医疗服务项目动态调整机制，配合开展2023年度医疗服务价格评估，做好公立医疗机构医疗服务价格项目监测，跟踪了解医疗服务项目价格调整后的执行情况，重点关注儿科、产科、精神、中医、辅助生殖等临床学科项目价格。

（五）全面推进医保经办服务下沉。按照《襄垣县优化医疗保障服务推进经办政务服务下沉实施方案》要求，本着示范先行、梯次推进的原则，以示范点的规范化建设带动全县医保服务网点建设，到2025年底，全面实现规范统一、上下联动、服务优质、运行高效的县、镇、村医保经办服务体系全覆盖。

                                             襄垣县医疗保障局

                                              2024年12月3日