2025年，在县委、县政府坚强领导和市医保局的有力指导下，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真学习贯彻习近平总书记对山西工作的重要讲话重要指示精神，全面贯彻落实国家、省、市医疗保障工作会议精神，深化医保改革，规范经办服务，狠抓待遇落实，医保各项工作取得新进展。

一、2025年工作总结

     （一）巩固拓展全民参保成果。开展全民参保集中宣传月活动，健全“一人一档”参保数据库，大力实施“部门联动—信息比对—数据下发—精准摸排—动员参保—汇总反馈”六步工作法，对参保扩面工作实现闭环管理，让医保管理更加智慧高效。2025年，全县基本医疗保险参保210701人，其中城镇职工参保42204人；城乡居民医保参保168497人，参保率96.51%，重点人群参保100%。

     （二）高效落实三重医疗保障。依托医保信息平台，将农村低收入人口和脱贫人口个人年度累计负担较大医疗费用人员信息，及时推送至民政、农业农村等部门，实现基本医保普惠、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障梯次减负功能，持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果。2025年，累计向民政、农业农村部门推送大额医疗费用监测信息605人次，县域内累计报销医保基金1.12余亿元；大病保险报销10645人次，金额263.37余万元；医疗救助托底保障救助12514人次，救助金额362.58万元。

     （三）持续强化医保基金监管。开展2025年医保基金监管集中宣传月活动，通过“线上+线下”多种方式扎实开展宣传活动，形成打击欺诈骗保的强大舆论声势和社会氛围。综合运用日常稽核、专项整治、飞行检查、跨部门综合监管、行政处罚、智能监管等多种方式，重点关注重复收费、过度检查等突出问题，对查实的违规使用医保基金行为，依法依规从严从重处理。2025年，追回违规使用医保基金98.29万元，网上公开曝光违规定点医药机构94家，对15名医务人员进行医保支付资格扣分管理；将3名参保人员意外伤害欺诈骗保案件移送司法机关，追回医保基金4.42万元。

     （四）常态化开展药品耗材带量采购。全面落实国家和省组织的药品、医用耗材集中带量采购中选结果，确保政策红利惠及患者。全县定点医疗机构累计集中带量采购药品387种、中药颗粒56种、医用耗材230种，群众就医购药负担不断减轻。加强定点医疗机构药品耗材带量采购工作考核，拨付结余留用资金36.79余万元。

     （五）推进医保经办服务下沉。按照“六有”（有人员、有场所、有设备、有制度、有窗口、有标识）要求，编制了医保经办政务服务事项下沉清单，建立了镇、村（社区）医保服务网点相关制度，以行政村卫生所（室）负责人为基础，配备了兼职医保经办服务人员240名，组织开展了医保经办人员业务能力提升培训班，完成了9个镇、7个社区、229个行政村医保经办服务网点建设，初步实现了县、镇、村（社区）三级经办“全覆盖”。

二、存在问题

一是医药机构内部自我监管缺位。部分医药机构趋利性强，轻视医保基金使用规则，内部管理制度不健全。对自查自纠工作心存侥幸，自查后仍存在违规行为，主体责任落实不到位。二是医保基金监管力量严重不足。县级医保部门基金监管人员少，且专业人才匮乏，面对海量病历和复杂诊疗数据时，难以精准分析并开展精细化核查。三是信息壁垒未完全打破。骗保行为在不断“迭代”，手段隐蔽且专业化，要求各监管部门之间进一步打通信息壁垒，通过大数据和人工智能等手段强化实时预警，让诊疗和报销情形更透明、更规范，让骗保行为难以遮掩。

三、2026年工作计划

2026年是“十五五”规划开局之年，也是推动全县医保事业高质量发展的关键之年。县医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院及省、市关于医保工作的决策部署，紧紧围绕“保基本、惠民生、促改革”总体目标，以保障人民群众健康权益为出发点和落脚点，扎实推进各项医保工作。

     （一）精准推进全民参保计划。聚焦新就业形态劳动者、农民工、灵活就业人员等群体，利用“一人一档”参保数据库，有效排查“漏保”“断保”“脱保”等人员，实现精准动员和参保服务，推进全民参保扩面提质，实现应保尽保。做好0-3岁婴幼儿资助参保工作，优化学生儿童参保缴费流程，确保参保率持续稳定在95%以上。

     （二）全面深化支付方式改革。按照省、市部署实现符合条件的定点医疗机构按病种付费全覆盖，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量。同时实现对医药机构即时结算基金占本地基本医保基金月结算基金的80%左右和即时结算定点医疗机构占比达80%左右的“两个80%”的任务目标。

     （三）常态化推进药品耗材集采。持续推进国家和省、市组织的药品、高值医用耗材集中带量采购。在做实县人民医院、县中医医院、县妇幼保健中心药品耗材集采的基础上，积极推进集采药品“三进”行动，将符合条件的民营医院、零售药店、基层医疗机构纳入集采范围。落实结余留用政策，激励医疗机构和医务人员使用集采产品，将改革红利转化为医院管理和发展的动力。

     （四）持续提升基金监管效能。全面应用医保智能监控系统，实现对门诊、住院、购药等做到事前提醒，事中监督和事后分析，提升发现欺诈骗保行为的精准度。聚焦重复治疗、过度医疗、超量开药、打击回流药、生育津贴骗保等问题，联合市场、卫体等部门，持续开展专项整治，保持打击欺诈骗保的高压态势。

     （五）积极推行长期护理保险。按照国家和省、市部署安排，推行长期护理保险制度。配合市医保局做好长期护理保险护理服务机构的储备，选定并申报2-3家定点医疗机构作为我县长期护理保险护理服务机构。

襄垣县医疗保障局    

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